Jahresbericht 2011

Kinderkardiologie

Leiter:
Prof. Dr. med. Sven Dittrich

Sehr geehrte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter,

mit dem vorliegenden Qualitätsbericht blicken wir gemeinsam mit unseren Zuweisern und Patienten auf ein arbeitsreiches und erfolgreiches Jahr 2011 zurück. Ohne Ihren unermüdlichen Einsatz und herausragenden Arbeitswillen wären die darin aufgeführten Behandlungserfolge nicht möglich gewesen. Ihnen allen ein ganz herzlicher Dank dafür.

Unseren Zuweisern, Mitbehandlern und Patienten gewähren wir mit dem vorliegenden Qualitätsbericht einen detaillierten Einblick in unsere Arbeit – getreu dem Motto, dass jeder Zuweiser und Mitbehandler „seine“ Erfahrungen mit dem Herzzentrum Erlangen in diesem Qualitätsbericht wiederfinden muss.

Die Kinderherzchirurgische und die Kinderkardiologische Abteilung und viele unterstützende Mitarbeiter weitererFachdisziplinen (Anästhesie, Herzchirurgie, Intensivpflege, Kardiologie (Med 2), Kardiotechnik, Kinderchirurgie, Kinderpflege, Nephrologie, Neurologie, Physiotherapie, Psychologie, Pulmonologie, Radiologie, um nur einige zu nennen) arbeiten Hand in Hand, um eine bestmögliche Behandlungsqualität für Patienten mit angeborenen Herzfehlern anzubieten. Bei vielen komplexen Herzerkrankungen wechseln sich heute herzkatheterinterventionelle und operative Verfahren im individuellen Behandlungsplan eines Patienten einander ab. Wir stellen daher aus gutem Grund einen gemeinsamen Qualitätsbericht für das Jahr 2011 vor.

Wir sind stolz auf das Erreichte der Vorjahre und wollen auch 2012 unseren Patienten eine medizinische Versorgung auf höchstem Niveau anbieten.

Portrait von Prof. Dr. med. Sven Dittrich und Prof. Dr. med. Robert Cesnjevar
Prof. Dr. med. Sven Dittrich (Leiter Kinderkardiologie) und Prof. Dr. med. Robert Cesnjevar (Leiter Kinderherzchirurgie)

Inhalt Jahresbericht 2011

  • Ambulante und stationäre Patientenbetreuung
  • Herzkatheteruntersuchungen und Herzkatheterinterventionen
  • Kardio-CT und MRT- Untersuchungen
  • Kinderherzoperationen Fallzahlentwicklung
  • Operative Behandlungsqualität 1
  • Qualität entsteht durch Teamarbeit und Organisation
  • Eltern- und Angehörigenbetreuung

Ambulante und stationäre Patientenbetreuung

Vistite auf der Intensivstation

Die Kinderkardiologische Abteilung führt 8 Betten auf der Kinderkardio- logischen Intensivstation und 14 Betten auf der Kinderkardiologischen Station KE 4. In diesem Jahr haben wir insgesamt 609 Patienten bei stationären Aufenthalten betreut.

In der ambulanten Betreuung setzen wir auf Zusammenarbeit und die fachärztliche Kompetenz unserer niedergelassenen oder ermächtigten Kollegen im „Herznetz“ (universitäres Kompetenznetz für angeborene Herzfehler in Nordbayern – ambulante und stationäre Behandlung).

In unserer eigenen kinderkardiologischen Hochschulambulanz hatten wir 2011 eine Anzahl von 1866 Untersuchungen – oft mit gezielten Fragestellungen zur stationären Weiterbehandlung aus fachärztlicher kinderkardiologischer Zuweisung. Die umfassende Betreuung beinhaltet für uns auch, dass jeder Patient die stationäre Behandlung der Klinik nur dann verlässt, wenn eine verabredeter Nachsorgetermin mit „seinem Kinderkardiologen“ vereinbart wurde. Den Eltern neugeborener Kinder fällt es leicht aus dem fachärztlichen Angebot unseres Versorgungsnetzes gleich den richtigen Kinderkardiologen in ihrer Nähe zu wählen. Mit der seit längerem etablierten Telemedizin stehen alle wichtigen Bild- und Behandlungsdokumente ohne Zeitverlust für die Anschlussbehandlung zur Verfügung (an gelegentlichen Verspätungen arbeiten wir EDV-technisch und organisatorisch). So können wir unsere Patienten zügig in die ambulante Betreuung entlassen – weil wir der festen Überzeugung sind, dass Kinder nach erfolgreicher Behandlung ihres Herzfehlers zu Hause einfach schneller
gesund werden.

Entwicklung der ambulanten und stationären Behandlungszahlen 2007 bis 2011

Das Jahr 2011 war auch das letzte Jahr ambulanter kinderkardiologischer Tätigkeit im alten C-Bau der Kinder- und Jugendklinik. Der gesamte C-Bau wird für mehrere Jahre kernsaniert und erweitert. Die Kinderkardiologische Ambulanz wird dann in einigen Jahren in einem komplett neu gebauten Gebäuderiegel unterkommen. Bis dahin können wir unseren Patienten in dem durchaus ansprechenden baulichen Charme des alten Universitätskrankenhauses als Ausweichquartier ein hervorragendes voll funktionales Betreuungsumfeld bieten. Wir haben die „Chance“ des Umzuges sogar für eine verbesserte Terminorganisation genutzt, was hoffentlich auch mit kürzeren Wartezeiten für unsere Patienten im kommenden Jahr verbunden ist. Im ambulanten und stationären Bereich zusammen haben wir für das Jahr 2011 eine Anzahl von 5033 echokardiographischen Untersuchungen und 3691 EKG-Befundungen dokumentiert. Hinzu kommen 211 Spiroergometrien, 167 Langzeit-EKG, 25 Langzeit RRMessungen und 89 Testungen in unserer Herzschrittmacherambulanz.

Herzkatheteruntersuchungen und Herzkatheterinterventionen

Die Gesamtzahl der Herzkatheteruntersuchungen ist 2011 um 5% auf 319 Eingriffe gestiegen. Bei etwas mehr als der Hälfte der Eingriffe wurden Interventionen durchgeführt. Die bedeutsamste Neuerung im interventionellen Repertoire ist sicher die transvenöse Pulmonalklappenimplantation, die wir bisher insgesamt neunmal ohne Komplikationen durchführten. Interdisziplinär planen wir heute bereits routinemäßig bei der operativen Versorgung mit einem Pulmonalklappenersatz für den späteren katheterinterventionellen Re-Ersatz, wenn die operativ implantierte Klappe in der Zukunft einmal degeneriert und „verbraucht“ sein sollte.

Wir führten 87 % der Eingriffe im Herzkatheterlabor in Analgosedierung durch, nur 13 % der Patienten kamen intubiert oder wurden (in seltenen Fällen) für die Untersuchung elektiv intubiert. Nur bei einem Patienten erfolgte 2011 aufgrund eines Bronchospasmus bei der Analgosedierung eine Notintubation.

Acht Ereignisse (= 2,5 % der Kathetereingriffe) zählten wir als Komplikationen:

  • Zwei Patienten hatten nach arterieller Herzkatheteruntersuchung ein Aneurysma spurium der Leiste, das in einem Fall konservativ und in einem anderen Fall operativ behandelt wurde.
  • Zwei Patienten hatten eine passagere Hämolyse nach Implantation einer Lê-Spirale in einen Ventrikelseptumdefekt.
  • Bei einer Patientin endete der Versuch eines interventionellen ASD-Verschlusses mit einer instabilen Device-Lage. Da ein weiterer inter- ventioneller Verschluss aussichtslos erschien wurde das Device nur mit einer Fangschlinge gesichert und der Defekt dann am gleichen Tag operativ verschlossen.
  • Bei einer kleinen Patientin dislozierte ein Ductusplug am Folgetag der Intervention in die Aorta und wurde in lateraler Thorakotomie mit nachfolgender Ductusligatur operativ entfernt.
  • Beim Embolisieren einer MAPCA kam es zu einer Dislokation eines Plugs in die Unterschenkelarterie, wo das Device aber problemlos interventionell geborgen werden konnte. Die MAPCA konnte in gleicher Sitzung im 2. Anlauf erfolgreich mit einem 2. Plug verschlossen werden.
  • Zwei Patienten (eine Patientin mit unkorrigier ter Pulmonalatresie und ein Patient mit Vorhofseptumdefekt) hatten im Rahmen der Katheteruntersuchungen je eine Episode einer kurz dauernden unkomplizierten Lungenblutung.
Arbeit im Herzkatheterlabor

In der Analyse aller Herzkatheter-Komplikationen von 2007 bis 2011 ist die Device-Embolisation (Spirale, Plug, Schirm, Stent) mit einer Ereignisrate von 2% bezogen auf eine Anzahl von 300 derartigen Eingriffen die häufigste Komplikation. Dies führte bei zwei Patienten, beide aus diesen Jahr, zu einer Operationsentscheidung, wobei jeweils unkompliziert das embolisierte Device entfernt und der Herzfehler korrigiert werden konnte. Die übrigen Fälle ließen sich gut interventionell im Katheterlabor lösen. Bedeutsame Gefäßkomplikationen gab es bezogen auf eine Gesamtkatheterzahl von 1200 Eingriffe in 0,33% aller Katheteruntersuchungen, davon nur in zwei Fällen mit gefäßchirurgischen Konsequenzen. Todesfälle (beide nicht im Herzkatheterlabor aber in unmittelbaren Zusammenhang zu der Analgosedierung und dem diagnostischen Eingriff) mussten wir in dem gesamten Zeitraum nur bei zwei Patienten mit hochgradigen supravalvulären Aortenstenosen und hochgradigen Pulmonlastenosen bei Williams-Beuren-Syndrom erleben – als eine Konsequenz aus dieser Analyse führen wir seit 2010 die Diagnostik bei schweren Formen dieses Krankheitsbildes nichtivasiv mit der neuen Methode des Flash- CT durch, wofür selbst bei Säuglingen keine Sedierung benötigt wird.

Anzahl der diagnostischen und interventionellen Herzkatheteruntersuchungen

Der Einsatz der Rotationsangiographie und der dreidi- 15 mensionalen Rekonstruktion (Dyna-CT) für diagnostische und interventionelle Zwecke ist in unserem Herzkatheterlabor zur guten Routine geworden. Bei 88 Untersuchungen (= 28 % aller diagnostischen und interventionellen Herzkatheteruntersuchungen) wendeten wir 2011 diese Technik an, die den diagnostischen Blick erweitert und die Intervention erleichtern kann. Für die Demonstration der Kathetertechnik und dieser neuen Applikationsmöglichkeiten begrüßten wir im vergangenen Jahr zahlreiche nationale und internationale Besuchergruppen und unser Dyna-CT-Spezialist, Dr. Glöckler, wurde mehrfach international für Besuche angefragt.

Einsatz des Dyna-CT 2010 und 2011
Häufigkeit der verschiedenen Herzkatheterinterventionen 2007 bis 2011

Kardio-CT und MRT- Untersuchungen

Die Gesamtzahl von 145 Schnittbilduntersuchungen des Herzens war für 2011 ähnlich der des Vorjahres. Geändert hat sich die Indikationsverteilung: Während für die Kardio-MRT Untersuchungen Pulmonalklappen, Trikuspidalklappen und Aortenklappenfehlbildungen sowie die TCPC die Hauptindikation darstellen, untersuchen wir insbesondere Neugeborene und Säuglinge zunehmend auch im 128-Zeilen Dual-Source-Flash-CT. Diese neue nicht invasive Technik mit Gabe einer geringen Kontrastmittelmenge über eine periphere Vene und extrem kurzer Akquisitionszeit bei niedriger Strahlenbelastung hat sich bei uns zu einem Standarddiagnostikum entwickelt. Komplikationen gab es bei diesen Techniken auch in diesem Jahr keine.

Anzahl Kardio-CT und Kardio–MRT-Untersuchungen 2007 bis 2011

Kinderherzoperationen - Fallzahlentwicklung

Die Anzahl der Kinderherzoperationen ist 2011 auf dem Niveau der Behandlungszahlen von 2010 de facto stabil geblieben. Nicht alle Wünsche nach einer zeitnahen operativen Versorgung bei einer elektiven Indikation konnten wir zuverlässig erfüllen. Dies liegt vor allem daran, dass wir in den letzten Jahren kaum auf zusätzliche freie OP-Kapazitäten (OP-Räume und OP-Personal) zugreifen konnten. Mit der zusätzlichen Inbetriebnahme der neuen OP-Module hoffen wir aber auf eine weitere Fallzahlsteigerung im operativen Bereich was eine deutliche Reduktion der Wartezeiten für Elektivpatienten bewirken sollte.

Fallzahlentwicklung der Operationen angeborener Herzfehler

Operative Berhandlungsqualität

Erfreulicherweise hat sich die Behandlungsqualität auf dem hohen Niveau der Vorjahre gehalten. Insgesamt wurden 331 Operationen an Kindern und Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern durchgeführt. Die Früh-Mortalität betrug dabei 1,57% (n=5). Der Aristoteles-Risiko Score der operierten Patienten lag mit 7,51 deutlich höher als im Vorjahr.

Die chirurgische Performance eines Kinderherzprogramms berechnet sich aus dem mathematischen Produkt des beobachteten Patientenüberlebens (100% abzüglich 30-Tage-Mortalität) mit dem durchschnittlichen Behandlungsrisiko aus dem mittleren Aristoteles-Score.

Für unser Kinderherzprogramm bedeutet dies folgende Rechnung:

Performance Erlangen = 0,9843 x 7,51 = 7,39

Die Performance unseres Kinderherzprogramms ist damit auf durchschnittlich 7,39 angestiegen. Dieser Wert liegt höher als im Vorjahr und ist im Vergleich zu anderen Zentren in Europa, Japan und den USA überdurchschnittlich gut.
Die Operationsergebnisse der Kinderherzchirurgischen Abteilung wurden analog zu den Vorjahren für 2010 von Dr. Tobota, dem Datenbankbeauftragten der EACTS, verifiziert und liegen erneut im Bereich einer außergewöhnlich guten Behandlungsqualität. Auf den folgenden Seiten finden Sie zu den oben genannten Fakten eine Aufstellung der durchgeführten operativen Eingriffe mit graphischer Darstellung der Ergebnisse. Der Risikoscore unserer Patienten ist nicht unwesentlich durch den erneut relativ hohen Anteil an Reoperationen 35% (n=70) (z.B. durch stufenweise Fontanpalliationen, elektive Conduitwechsel etc.) zu erklären.

Data Verification Certificate der EACTS

 

Erlangen 2010

Erlangen2011

EACTS 2011

Anzahl der durchgeführten OP´s

331

317

12943

Operationen mit Herzlungenmaschine

204

200

9346

Operationen ohne HLM

127

117

3597

Mortalität (30 Tage)

2,24% (n=8)

1,57% (n=5)

4,02% (n=460)

Complexity-Score

7,3

7,51

6,9

Performance

7,12

7,39

6,61

Anteil Reoperationen

32,8% (n=67)

35,0% (n=70)

 

Trotz einer nicht unbeträchtlichen Risikokonstellation war nur in seltenen Fällen postoperativ eine ECMO-Unterstützung notwendig (n=5; 1,57%). Bei einer Patientin war eine ECMO-Unterstützung bei nicht-kardialer Diagnose aufgrund eines Lungenversagens nötig.

Operationen mit und ohne HLM, ECMO-Einsätze

Qualität entsteht durch Teamarbeit und Organisation

Neben den täglichen Visiten, Patientenbesprechungen und Demonstrationen bedingen zwei interdisziplinäre Fachkonferenzen ganz wesentlich die Behandlungsqualität: die wöchentliche kongenital kardiologisch-herzchirurgische Konferenz und die wöchentliche Op-Planbesprechung. Weitere Bausteine im Qualitätsmanagement sind die wöchentliche Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz und ein Melde- und Besprechungssystem für unerwünschte Ereignisse (potentielle Komplikationen) jeder Art. Interne SOP vermitteln leitliniengerechte Behandlungsstandards und in zwei fachärztlich herznetzinternen Workshops haben wir 2011 Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Therapie erarbeitet.

Seit dem offiziellen Start der nationalen Qualitätssicherung für alle operativen und herzkatheterinterventionellen Eingriffe angeborener Herzfehler beteiligen wir uns kontinuierlich und auf freiwilliger Basis mit schriftlichem Einverständnis der Patienten/Eltern möglichst lückenlos an dieser Erhebung. Wir erfahren dabei eine 99-%ige Zustimmung von unseren Patienten und deren Angehörigen, was unterstreicht, wie dringend ein solches Verfahren von den betroffenen Personen gewünscht wird. Neu an der deutschen nationalen Qualitätsicherung ist unter anderem, dass nun erstmals auch Herzkathterinterventionen erfasst werden. Mit unseren operativen Daten nehmen wir parallel zur nationalen Qualitätssicherung, aber auch weiterhin am internationalen Vergleich der Behandlungsergebnisse in der Datenbank der European Association of Cardiothoracic-Surgery (EACTS) teil.

Eltern - und Angehörigenbetreuung

Alle stationären Patienten erhalten bei ihrer Aufnahme den Flyer "Lob, Anregung oder Kritik" und können eine Mitteilung per Hauspost versenden oder auf der Webseite des Klinikums ein entsprechendes Mitteilungsformular nutzen. Alle Mitteilungen werden von der zentralen Stabstelle Qualitätsmanagement vierteljährlich ausgewertet. Wir haben im Jahr 2011 viel Lob erhalten, aber auch vereinzelt Kritik, die im Wesentlichen die Felder ärztliche und pflegerische Kommunikation, Entlassmanagement und die Hygiene betrafen.

Bis zu zehn Eltern können bei uns gemeinsam mit ihren Kindern auf der Station übernachten. 151 Familien nutzten das Angebot Wartezeiten (auch mit Geschwisterkindern und weiteren Angehörigen), z.B. während der Operation in der Ronald McDonald-Oase der Kinder- und Jugendklinik zu verbringen. Viele Eltern nutzten auch die Übernachtungsmöglichkeiten im Ronald McDonald-Haus.